| Lp. | Kody | Wyszczególnienie | Odpłatność | Limit ceny | Okres użytkowania |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
| | 9110 | Protezy kończyn dolnych | | | |
| | 9111 | Protezy kończyn dolnych przy amputacji w obrębie stopy | | | |
| 1. | 9111.01 | Protezowa wkładka do buta uzupełniająca stopę po amputacji palców | Bezpłatnie | 140 zł | raz na 3 lata |
| 2. | 9111.02 | Proteza uzupełniająca stopę: skórzana albo z tworzywa sztucznego | Bezpłatnie | 480 zł | raz na 3 lata |
| 3. | 9111.03 | Proteza ze stawem skokowym albo bez stawu skokowego przy amputacji wg Lisfranca lub Choparta: skórzana albo z tworzywa sztucznego | Bezpłatnie | 780 zł | raz na 3 lata |
| | 9112 | Protezy kończyn dolnych przy amputacji w obrębie podudzia | | | |
| 4. | 9112.01 | Proteza ze stawem skokowym albo bez przy amputacji wg Pirogowa lub Syme'a: skórzana albo z tworzywa sztucznego | Bezpłatnie | 900 zł | raz na 3 lata |
| 5. | 9112.02 | Proteza podudzia: skórzana albo z tworzywa sztucznego, albo drewniana, albo z innych materiałów niewymienionych, z tulejką uda ze skóry, z zawieszeniem lub bez, stopa ze stawem skokowym albo stopa typu SACH | Bezpłatnie | 1.500 zł | raz na 3 lata |
| 6. | 9112.03 | Proteza podudzia tymczasowa: z zawieszeniem lub bez, stopa ze stawem skokowym albo stopa typu SACH | Bezpłatnie | 600 zł | pierwszorazowo po amputacji, zgodnie z zaleceniem lekarza |
| 7. | 9112.04 | Proteza podudzia: skórzana albo drewniana, albo z tworzywa sztucznego, albo modularna, z zawieszeniem lub bez, stopa ze stawem skokowym albo stopa typu SACH | Bezpłatnie | 860 zł | raz na 3 lata |
| | 9113 | Protezy kończyn dolnych przy amputacji w obrębie uda | | | |
| 8. | 9113.01 | Proteza uda przy amputacji wg Grittiego lub wyłuszczenia w stawie kolanowym: skórzana albo drewniana, albo z tworzywa sztucznego, z zawieszeniem lub bez, stopa ze stawem skokowym albo stopa typu SACH | Bezpłatnie | 1.800 zł | raz na 3 lata |
| 9. | 9113.02 | Proteza uda tymczasowa: z zawieszeniem lub bez, stopa ze stawem skokowym albo stopa typu SACH | Bezpłatnie | 1.000 zł | pierwszorazowo po amputacji, zgodnie z zaleceniem lekarza |
| 10. | 9113.03 | Proteza uda: drewniana albo z tworzywa sztucznego, z zawieszeniem lub bez, stopa ze stawem skokowym albo stopa typu SACH | Bezpłatnie | 1.600 zł | raz na 3 lata |
| 11. | 9113.04 | Proteza uda z lejem kikutowym skórzanym: goleń i kolano drewniane albo goleń i kolano z tworzywa sztucznego, albo goleń ze skóry albo z drewna, albo z tworzywa, z zawieszeniem lub bez, stopa ze stawem skokowym albo stopa typu SACH | Bezpłatnie | 1.700 zł | raz na 3 lata |
| 12. | 9113.05 | Proteza uda modularna: z miękkim pokryciem ciałopodobnym albo proteza wykonana z innych niewymienionych materiałów, z zawieszeniem lub bez, stopa ze stawem skokowym albo stopa typu SACH | Bezpłatnie | 2.800 zł | raz na 3 lata |
| 13. | 9113.06 | Proteza uda szczudłowa | Bezpłatnie | 470 zł | raz na 3 lata |
| | 9114 | Protezy kończyn dolnych przy pełnej amputacji w obrębie uda (wyłuszczenie w stawie biodrowym) | | | |
| 14. | 9114.01 | Proteza przy wyłuszczeniu w stawie biodrowym: typ kanadyjski albo konwencjonalny, stopa ze stawem skokowym albo stopa typu SACH | Bezpłatnie | 3.000 zł | raz na 3 lata |
| 15. | 9114.02 | Proteza tymczasowa przy wyłuszczeniu w stawie biodrowym: stopa ze stawem skokowym albo stopa typu SACH | Bezpłatnie | 2.600 zł | pierwszorazowo po amputacji, zgodnie z zaleceniem lekarza |
| 16. | 9114.03 | Kosz biodrowy przy obustronnym wyłuszczeniu w stawach biodrowych: skórzany albo z tworzywa sztucznego, z uchwytami dla kończyn górnych | Bezpłatnie | 1.100 zł | raz na 3 lata |
| 17. | 9114.04 | Protezowe wyrównanie skrótu kończyny dolnej: stopa ze stawem skokowym albo stopa typu SACH, z zawieszeniem lub bez | Bezpłatnie | 1.200 zł | raz na 3 lata |
| | 9115 | Wyposażenie dodatkowe do protez kończyn dolnych | | | |
| 18. | 9115.01 | Pończocha kikutowa - przy amputacji w obrębie stopy | Bezpłatnie 12 sztuk na każdą kończynę | 18 zł | raz na 1 rok |
| 19. | 9115.02 | Pończocha kikutowa - przy amputacji podudzia | Bezpłatnie 12 sztuk na każdą kończynę | 18 zł | raz na 1 rok |
| 20. | 9115.03 | Pończocha kikutowa - przy amputacji uda | Bezpłatnie 12 sztuk na każdą kończynę | 17 zł | raz na 1 rok |
| 21. | 9115.04 | Pończocha kikutowa albo majteczki przy jednostronnej pełnej amputacji kończyny dolnej albo majteczki przy obustronnej pełnej amputacji kończyn dolnych | Bezpłatnie 12 sztuk | 30 zł | raz na 1 rok |
| | 9120 | Protezy kończyn górnych | | | |
| 22. | 9120.01 | Proteza kosmetyczna części ręki | Bezpłatnie | 370 zł | raz na 3 lata |
| 23. | 9120.02 | Proteza kosmetyczna przedramienia: skórzana albo z tworzywa sztucznego, z dłonią protezową, z zawieszeniem lub bez | Bezpłatnie | 550 zł | raz na 3 lata |
| 24. | 9120.03 | Proteza kosmetyczna przedramienia: z elementów modularnych, z miękkim pokryciem ciałopodobnym, z dłonią protezową, z zawieszeniem lub bez | Bezpłatnie | 650 zł | raz na 3 lata |
| 25. | 9120.04 | Proteza kosmetyczna przedramienia: skórzana albo z tworzywa sztucznego, z tulejką ramienia, z dłonią protezową | Bezpłatnie | 650 zł | raz na 3 lata |
| 26. | 9120.05 | Proteza kosmetyczna przedramienia: z elementów modularnych, z tulejką ramienia, z miękkim pokryciem ciałopodobnym, z dłonią protezową | Bezpłatnie | 850 zł | raz na 3 lata |
| 27. | 9120.06 | Proteza kosmetyczna ramienia: z elementów modularnych, z miękkim pokryciem ciałopodobnym, z dłonią protezową, z zawieszeniem lub bez | Bezpłatnie | 1.100 zł | raz na 3 lata |
| 28. | 9120.07 | Proteza kosmetyczna ramienia: skórzana albo z tworzywa sztucznego, lej ze skóry albo z tworzywa, z dłonią protezową, z zawieszeniem lub bez | Bezpłatnie | 950 zł | raz na 3 lata |
| 29. | 9120.08 | Proteza kosmetyczna całej kończyny górnej: ze stawem barkowym albo bez stawu barkowego: skórzana albo z tworzywa sztucznego, z dłonią protezową, z zawieszeniem lub bez | Bezpłatnie | 1.000 zł | raz na 3 lata |
| 30. | 9120.09 | Proteza kosmetyczna całej kończyny górnej: ze stawem barkowym albo bez stawu barkowego, z elementów modularnych, z miękkim pokryciem ciałopodobnym, z dłonią protezową, z zawieszeniem lub bez | Bezpłatnie | 1.600 zł | raz na 3 lata |
| 31. | 9120.10 | Proteza robocza mechaniczna części ręki | Bezpłatnie | 450 zł | raz na 3 lata |
| 32. | 9120.11 | Proteza robocza mechaniczna przedramienia: z dłonią protezową, z zawieszeniem | Bezpłatnie | 1.800 zł | raz na 3 lata |
| 33. | 9120.12 | Proteza robocza mechaniczna ramienia: z dłonią protezową, z zawieszeniem | Bezpłatnie | 2.600 zł | raz na 3 lata |
| 34. | 9120.13 | Proteza robocza mechaniczna przy pełnej amputacji kończyny górnej: z dłonią protezową, z zawieszeniem | Bezpłatnie | 2.800 zł | raz na 3 lata |
| | 9121 | Wyposażenie dodatkowe do protez kończyn górnych | | | |
| 35. | 9121.01 | Uchwyty robocze do protez kończyn górnych, np.: hak wieloczynnościowy albo hak dwudzielny | Bezpłatnie | 350 zł | raz na 3 lata |
| 36. | 9121.02 | Pończochy kikutowe - przy amputacji przedramienia | Bezpłatnie 12 sztuk na każdą kończynę | 12 zł | raz na 1 rok |
| 37. | 9121.03 | Pończochy kikutowe - przy amputacji ramienia | Bezpłatnie 12 sztuk na każdą kończynę | 8 zł | raz na 1 rok |
| 38. | 9121.04 | Pończochy kikutowe - przy pełnej amputacji kończyny górnej | Bezpłatnie 12 sztuk na każdą kończynę | 10 zł | raz na 1 rok |
| | 9130 | Aparaty ortopedyczne na kończyny dolne | | | |
| 39. | 9130.01 | Aparat korekcyjny palucha koślawego | Bezpłatnie dysfunkcja stała | 18 zł | raz na 3 lata |
| 40. | 9130.02 | Aparaty odciążająco-korekcyjne dla palców stóp | Bezpłatnie dysfunkcja stała | 16 zł | raz na 3 lata |
| 41. | 9130.03 | Szyna spiralna z sandałem: strzałkowa albo piszczelowa | Bezpłatnie dysfunkcja stała | 240 zł | raz na 3 lata |
| 42. | 9130.04 | Szyna strzałkowa ze strzemieniem do buta, z podciągiem sprężynowym lub bez | Bezpłatnie dysfunkcja stała | 200 zł | raz na 3 lata |
| 43. | 9130.05 | Aparat na opadającą stopę (stopowo-goleniowy tylny) | Bezpłatnie dysfunkcja stała | 140 zł | raz na 3 lata |
| 44. | 9130.06 | Podciąg gumowy zapobiegający opadaniu stopy | Bezpłatnie dysfunkcja stała | 50 zł | raz na 3 lata |
| 45. | 9130.07 | Aparat drutowy do kolana z podciągiem sprężynowym | Bezpłatnie dysfunkcja stała | 90 zł | raz na 3 lata |
| 46. | 9130.08 | Aparat na opadającą stopę: z mocowaniem do zapiętka obuwia albo z uchwytem żabkowym za obcas, albo z regulowanym podciągiem stopy | Bezpłatnie dysfunkcja stała | 60 zł | raz na 3 lata |
| 47. | 9130.09 | Aparat szynowo-opaskowy na podudzie, ze strzemieniem do buta albo z sandałem | Bezpłatnie dysfunkcja stała | 360 zł | raz na 3 lata |
| 48. | 9130.10 | Aparat tulejkowy na podudzie: skórzany albo z tworzywa sztucznego, ze strzemieniem do buta albo z sandałem | Bezpłatnie dysfunkcja stała | 500 zł | raz na 3 lata |
| 49. | 9130.11 | Tutor unieruchamiający stopę i staw skokowy: skórzany albo z tworzywa sztucznego | Bezpłatnie dysfunkcja stała | 350 zł | raz na 3 lata |
| 50. | 9130.12 | Aparat do kolana odciążający z oparciem podrzepkowym, ze strzemieniem do buta albo z sandałem | Bezpłatnie dysfunkcja stała | 450 zł | raz na 3 lata |
| 51. | 9130.13 | Aparat szynowo-opaskowy na całą kończynę dolną: z tulejką uda lub bez, ze strzemieniem do buta albo z sandałem | Bezpłatnie dysfunkcja stała | 1.000 zł | raz na 3 lata |
| 52. | 9130.14 | Aparat na goleń i udo: szynowo-opaskowy lub tulejkowy, skórzany albo z tworzywa sztucznego | Bezpłatnie dysfunkcja stała | 650 zł | raz na 3 lata |
| 53. | 9130.15 | Aparat DAFO | Bezpłatnie dysfunkcja stała | 250 zł | raz na 3 lata |
| 54. | 9130.16 | Aparat zapobiegający przeprostowi kolana | Bezpłatnie dysfunkcja stała | 110 zł | raz na 3 lata |
| 55. | 9130.17 | Aparat jednoszynowy stabilizujący staw kolanowy | Bezpłatnie dysfunkcja stała | 800 zł | raz na 3 lata |
| 56. | 9130.18 | Aparat tulejkowy na całą kończynę dolną: skórzany albo z tworzywa sztucznego, ze strzemieniem do buta albo z sandałem | Bezpłatnie dysfunkcja stała | 1.000 zł | raz na 3 lata |
| 57. | 9130.19 | Tutor na całą kończynę dolną: skórzany albo z tworzywa sztucznego, ze strzemieniem do buta albo z sandałem | Bezpłatnie dysfunkcja stała | 860 zł | raz na 3 lata |
| 58. | 9130.20 | Aparat odciążający kończynę dolną typu Thomasa: z tulejką uda skórzaną albo z tworzywa sztucznego | Bezpłatnie dysfunkcja stała | 900 zł | raz na 3 lata |
| 59. | 9130.21 | Aparat rotujący stopę: jednoszynowy, sprężynowy | Bezpłatnie dysfunkcja stała | 200 zł | raz na 3 lata |
| 60. | 9130.22 | Aparat unieruchamiający staw biodrowy (udowo-biodrowy): szynowo-opaskowy, z tworzywa sztucznego | Bezpłatnie dysfunkcja stała | 370 zł | raz na 3 lata |
| 61. | 9130.23 | Łuska na całą kończynę dolną z tworzywa sztucznego, z przegubem albo bez | Bezpłatnie dysfunkcja stała | 250 zł | raz na 3 lata |
| 62. | 9130.24 | Łuska na goleń i stopę: z tworzywa sztucznego, z przegubem skokowym albo bez | Bezpłatnie dysfunkcja stała | 200 zł | raz na 3 lata |
| | 9131 | Wyposażenie dodatkowe do aparatów ortopedycznych na kończyny dolne | | | |
| 63. | 9131.01 | Pas biodrowy z szyną | Bezpłatnie dysfunkcja stała | 200 zł | raz na 3 lata |
| 64. | 9131.02 | Niski kosz biodrowy z szyną biodrową | Bezpłatnie dysfunkcja stała | 270 zł | raz na 3 lata |
| 65. | 9131.03 | Wysoki kosz biodrowy z szyną biodrową | Bezpłatnie dysfunkcja stała | 330 zł | raz na 3 lata |
| | 9140 | Aparaty ortopedyczne na kończyny górne | | | |
| 66. | 9140.01 | Aparat korygujący osłabienia wyprostu i odwiedzenia kciuka oraz wyprostu wskaziciela | Bezpłatnie dysfunkcja stała | 27 zł | raz na 3 lata |
| 67. | 9140.02 | Aparat korygujący osłabienia wyprostu palców ręki | Bezpłatnie dysfunkcja stała | 105 zł | raz na 3 lata |
| 68. | 9140.03 | Aparat utrzymujący wyprost palców | Bezpłatnie dysfunkcja stała | 125 zł | raz na 3 lata |
| 69. | 9140.04 | Aparat redresujący: przykurcz wyprostny palca lub przykurcz zgięciowy palca (Capenera) | Bezpłatnie dysfunkcja stała | 60 zł | raz na 3 lata |
| 70. | 9140.05 | Aparat redresujący: przykurcz wyprostny stawów śródręczno-palcowych lub śródręczno-palcowych i międzypaliczkowych lub przykurcz przywiedzeniowy kciuka | Bezpłatnie dysfunkcja stała | 75 zł | raz na 3 lata |
| 71. | 9140.06 | Aparat redresujący staw łokciowy | Bezpłatnie dysfunkcja stała | 800 zł | raz na 3 lata |
| 72. | 9140.07 | Aparat podpórczo-stabilizujący nadgarstek, dłoń i palce: podpórczy nadgarstka Bunnela albo stabilizujący nadgarstek i podpierający dłoń Hommonda, albo podpórczy dłoni i palców z opozycją kciuka - Oppenheimera | Bezpłatnie dysfunkcja stała | 85 zł | raz na 3 lata |
| 73. | 9140.08 | Aparat korygujący niedowład prostowników nadgarstka i palców | Bezpłatnie dysfunkcja stała | 116 zł | raz na 3 lata |
| 74. | 9140.09 | Aparat korygujący Lamba | Bezpłatnie dysfunkcja stała | 320 zł | raz na 3 lata |
| 75. | 9140.10 | Aparat korekcyjny ręki typu: Andersona albo Bunnela, albo Vermoni-Nicella, albo Oppenheimera | Bezpłatnie dysfunkcja stała | 150 zł | raz na 3 lata |
| 76. | 9140.11 | Aparat na rękę i przedramię wg Engena | Bezpłatnie dysfunkcja stała | 113 zł | raz na 3 lata |
| 77. | 9140.12 | Aparat na rękę i przedramię wg Swansona albo wg Bunnela, wspomagający zgięcie albo wspomagający wyprost | Bezpłatnie dysfunkcja stała | 330 zł | raz na 3 lata |
| 78. | 9140.13 | Łuska na dłoń i przedramię: pełna albo trójczęściowa | Bezpłatnie dysfunkcja stała | 150 zł | raz na 3 lata |
| 79. | 9140.14 | Aparat redresujący radializację ręki: taśmowy albo drutowy | Bezpłatnie dysfunkcja stała | 125 zł | raz na 3 lata |
| 80. | 9140.15 | Aparat uczynniający palce ze zgięciem grzbietowym nadgarstka | Bezpłatnie dysfunkcja stała | 255 zł | raz na 3 lata |
| 81. | 9140.16 | Aparat uczynniający palce | Bezpłatnie dysfunkcja stała | 125 zł | raz na 3 lata |
| 82. | 9140.17 | Aparat do redresji i usprawnienia zginaczy palców | Bezpłatnie dysfunkcja stała | 140 zł | raz na 3 lata |
| 83. | 9140.18 | Tutor nadgarstka: skórzany albo z tworzywa sztucznego | Bezpłatnie dysfunkcja stała | 150 zł | raz na 3 lata |
| 84. | 9140.19 | Tutor ustalający nadgarstek z cięgnami sprężynowymi prostującymi palce | Bezpłatnie dysfunkcja stała | 300 zł | raz na 3 lata |
| 85. | 9140.20 | Szyna na dłoń i przedramię korygująca zniekształcenie ręki: aluminiowa albo z tworzywa sztucznego | Bezpłatnie dysfunkcja stała | 370 zł | raz na 3 lata |
| 86. | 9140.21 | Aparat na przedramię i ramię: szynowo-opaskowy lub tulejkowy, skórzany albo z tworzywa sztucznego | Bezpłatnie dysfunkcja stała | 360 zł | raz na 3 lata |
| 87. | 9140.22 | Tutor łokciowy: skórzany albo z tworzywa sztucznego | Bezpłatnie dysfunkcja stała | 280 zł | raz na 3 lata |
| 88. | 9140.23 | Aparat na ramię i bark ze stawem barkowym albo bez: skórzany albo z tworzywa sztucznego | Bezpłatnie dysfunkcja stała | 600 zł | raz na 3 lata |
| 89. | 9140.24 | Aparat odwodzący kończynę górną: z zawieszeniem szelkowym albo z zawieszeniem na chomącie albo sprężynowy | Bezpłatnie dysfunkcja stała | 1.100 zł | raz na 3 lata |
| 90. | 9140.25 | Szyna odwodząca | Bezpłatnie dysfunkcja stała | 250 zł | raz na 3 lata |
| 91. | 9140.26 | Szyna elewacyjna | Bezpłatnie dysfunkcja stała | 1.000 zł | raz na 3 lata |
| | 9150 | Ortezy kończyny dolnej | | | |
| 92. | 9150.01 | Orteza korekcyjna palucha koślawego | 30% dysfunkcja czasowa | 18 zł | raz w trakcie leczenia danego schorzenia |
| 93. | 9150.02 | Orteza odciążająco-korekcyjna dla palców stóp | 30% dysfunkcja czasowa | 16 zł | raz w trakcie leczenia danego schorzenia |
| 94. | 9150.03 | Orteza stabilizująca staw skokowy | 30% dysfunkcja czasowa | 60 zł | raz w trakcie leczenia danego schorzenia |
| 95. | 9150.04 | Szyna spiralna z sandałem: strzałkowa albo piszczelowa | 30% dysfunkcja czasowa | 240 zł | raz w trakcie leczenia danego schorzenia |
| 96. | 9150.05 | Szyna strzałkowa ze strzemieniem do buta, z podciągiem sprężynowym albo bez | 30% dysfunkcja czasowa | 200 zł | raz w trakcie leczenia danego schorzenia |
| 97. | 9150.06 | Orteza na opadającą stopę (stopowo-goleniowa tylna) | 30% dysfunkcja czasowa | 140 zł | raz w trakcie leczenia danego schorzenia |
| 98. | 9150.07 | Podciąg gumowy zapobiegający opadaniu stopy | 30% dysfunkcja czasowa | 50 zł | raz w trakcie leczenia danego schorzenia |
| 99. | 9150.08 | Orteza stopowo-goleniowa | 30% dysfunkcja czasowa | 500 zł | raz w trakcie leczenia danego schorzenia |
| 100. | 9150.09 | Aparat drutowy do kolana z podciągiem sprężynowym | 30% dysfunkcja czasowa | 90 zł | raz w trakcie leczenia danego schorzenia |
| 101. | 9150.10 | Orteza na opadającą stopę: z mocowaniem do zapiętka obuwia albo z uchwytem żabkowym za obcas, albo z regulowanym podciągiem stopy | 30% dysfunkcja czasowa | 60 zł | raz w trakcie leczenia danego schorzenia |
| 102. | 9150.11 | Aparat szynowo-opaskowy na podudzie ze strzemieniem do buta albo z sandałem | 30% dysfunkcja czasowa | 360 zł | raz w trakcie leczenia danego schorzenia |
| 103. | 9150.12 | Aparat tulejkowy na podudzie: skórzany albo z tworzywa sztucznego, ze strzemieniem do buta albo z sandałem | 30% dysfunkcja czasowa | 500 zł | raz w trakcie leczenia danego schorzenia |
| 104. | 9150.13 | Orteza unieruchamiająca stopę i staw skokowy: skórzana albo z tworzywa sztucznego | 30% dysfunkcja czasowa | 350 zł | raz w trakcie leczenia danego schorzenia |
| 105. | 9150.14 | Orteza do kolana odciążająca z oparciem podrzepkowym, ze strzemieniem do buta albo z sandałem | 30% dysfunkcja czasowa | 450 zł | raz w trakcie leczenia danego schorzenia |
| 106. | 9150.15 | Aparat szynowo-opaskowy na całą kończynę dolną: z tulejką uda lub bez, ze strzemieniem do buta albo z sandałem | 30% dysfunkcja czasowa | 1.000 zł | raz w trakcie leczenia danego schorzenia |
| 107. | 9150.16 | Łuska na goleń i stopę: z tworzywa sztucznego z przegubem skokowym albo bez | 30% dysfunkcja czasowa | 200 zł | raz w trakcie leczenia danego schorzenia |
| 108. | 9150.17 | Orteza stawu kolanowego stabilizująca: z szynami (stalkami), sznurowana lub na rzepy | 30% dysfunkcja czasowa | 250 zł | raz w trakcie leczenia danego schorzenia |
| 109. | 9150.18 | Orteza stawu kolanowego stabilizująco-korygująca z regulatorem ustawienia zgięcia stawu | 30% dysfunkcja czasowa | 400 zł | raz w trakcie leczenia danego schorzenia |
| 110. | 9150.19 | Orteza na goleń i udo: szynowo-opaskowa lub tulejkowa, skórzana albo z tworzywa sztucznego | 30% dysfunkcja czasowa | 650 zł | raz w trakcie leczenia danego schorzenia |
| 111. | 9150.20 | Łuska na całą kończynę dolną: z tworzywa sztucznego, z przegubem albo bez | 30% dysfunkcja czasowa | 250 zł | raz w trakcie leczenia danego schorzenia |
| 112. | 9150.21 | Szyna nocna na całą kończynę dolną z sandałem korygująca koślawość lub szpotawość kolana | 30% dysfunkcja czasowa | 150 zł | raz w trakcie leczenia danego schorzenia |
| 113. | 9150.22 | Orteza redresująca staw kolanowy | 30% dysfunkcja czasowa | 1.050 zł | raz w trakcie leczenia danego schorzenia |
| 114. | 9150.23 | Orteza rzepki stabilizująca | 30% dysfunkcja czasowa | 100 zł | raz w trakcie leczenia danego schorzenia |
| 115. | 9150.24 | Orteza zapobiegająca przeprostowi kolana | 30% dysfunkcja czasowa | 110 zł | raz w trakcie leczenia danego schorzenia |
| 116. | 9150.25 | Orteza jednoszynowa stabilizująca staw kolanowy | 30% dysfunkcja czasowa | 800 zł | raz w trakcie leczenia danego schorzenia |
| 117. | 9150.26 | Aparat tulejkowy na całą kończynę dolną: skórzany albo z tworzywa sztucznego, ze strzemieniem do buta albo z sandałem | 30% dysfunkcja czasowa | 1.000 zł | raz w trakcie leczenia danego schorzenia |
| 118. | 9150.27 | Tutor na całą kończynę dolną: skórzany albo z tworzywa sztucznego, ze strzemieniem do buta albo z sandałem | 30% dysfunkcja czasowa | 860 zł | raz w trakcie leczenia danego schorzenia |
| 119. | 9150.28 | Orteza rotująca stopę jednoszynowa sprężynowa | 30% dysfunkcja czasowa | 200 zł | raz w trakcie leczenia danego schorzenia |
| 120. | 9150.29 | Aparat odciążający kończynę dolną: typu Thomasa, z tulejką uda skórzaną albo z tworzywa sztucznego | 30% dysfunkcja czasowa | 900 zł | raz w trakcie leczenia danego schorzenia |
| 121. | 9150.30 | Szyna Engelmanna | 30% dysfunkcja czasowa | 80 zł | zgodnie z zaleceniami lekarza |
| 122. | 9150.31 | Szyna Saint-Germaina | 30% dysfunkcja czasowa | 25 zł | zgodnie z zaleceniami lekarza |
| 123. | 9150.32 | Szyna Denis-Browna, bez sandałków albo z sandałkami | 30% dysfunkcja czasowa | 100 zł | zgodnie z zaleceniami lekarza |
| 124. | 9150.33 | Poduszka Frejki | 30% dysfunkcja czasowa | 50 zł | zgodnie z zaleceniami lekarza |
| 125. | 9150.34 | Rozwórka Koszli | 30% dysfunkcja czasowa | 35 zł | zgodnie z zaleceniami lekarza |
| 126. | 9150.35 | Orteza do leczenia dysplazji stawów biodrowych | 30% dysfunkcja czasowa | 320 zł | zgodnie z zaleceniami lekarza |
| 127. | 9150.36 | Pajacyk Grucy | 30% dysfunkcja czasowa | 85 zł | zgodnie z zaleceniami lekarza |
| 128. | 9150.37 | Szyna Ortolaniego | 30% dysfunkcja czasowa | 110 zł | zgodnie z zaleceniami lekarza |
| 129. | 9150.38 | Szelki Grucy albo Pawlika | 30% dysfunkcja czasowa | 85 zł | zgodnie z zaleceniami lekarza |
| | 9160 | Ortezy kończyny górnej | | | |
| 130. | 9160.01 | Aparat Stacka | 30% dysfunkcja czasowa | 16 zł | raz w trakcie leczenia danego schorzenia |
| 131. | 9160.02 | Orteza korygująca kciuk i wskaziciel | 30% dysfunkcja czasowa | 100 zł | raz w trakcie leczenia danego schorzenia |
| 132. | 9160.03 | Orteza redresująca: przykurcz wyprostny palca lub przykurcz zgięciowy palca (Capenera) | 30% dysfunkcja czasowa | 60 zł | raz w trakcie leczenia danego schorzenia |
| 133. | 9160.04 | Orteza redresująca: przykurcz wyprostny stawów śródręczno-palcowych lub śródręczno-palcowych i międzypaliczkowych lub przykurcz przywiedzeniowy kciuka | 30% dysfunkcja czasowa | 75 zł | raz w trakcie leczenia danego schorzenia |
| 134. | 9160.05 | Orteza redresująca staw łokciowy | 30% dysfunkcja czasowa | 800 zł | raz w trakcie leczenia danego schorzenia |
| 135. | 9160.06 | Orteza podpórczo-stabilizująca nadgarstek, dłoń i palce: podpórcza nadgarstka Bunnela albo stabilizująca nadgarstek i podpierająca dłoń Hommonda, albo podpórcza dłoni i palców z opozycją kciuka - Oppenheimera | 30% dysfunkcja czasowa | 85 zł | raz w trakcie leczenia danego schorzenia |
| 136. | 9160.07 | Orteza korygująca niedowład prostowników nadgarstka i palców | 30% dysfunkcja czasowa | 116 zł | raz w trakcie leczenia danego schorzenia |
| 137. | 9160.08 | Orteza korygująca Lamba | 30% dysfunkcja czasowa | 320 zł | raz w trakcie leczenia danego schorzenia |
| 138. | 9160.09 | Orteza korekcyjna ręki typu: Andersona albo Bunnela, albo Vermoni-Nicella, albo Oppenheimera | 30% dysfunkcja czasowa | 150 zł | raz w trakcie leczenia danego schorzenia |
| 139. | 9160.10 | Orteza na rękę i przedramię: wg Engena albo łuska śródręczna, albo łuska z szyną przedramienia, albo łuska z wysięgnikiem i podciągami palców | 30% dysfunkcja czasowa | 113 zł | raz w trakcie leczenia danego schorzenia |
| 140. | 9160.11 | Orteza na rękę i przedramię: wg Swansona albo wg Bunnela wspomagająca zgięcie albo wspomagająca wyprost | 30% dysfunkcja czasowa | 330 zł | raz w trakcie leczenia danego schorzenia |
| 141. | 9160.12 | Łuska na dłoń i przedramię: pełna albo trójczęściowa | 30% dysfunkcja czasowa | 150 zł | raz w trakcie leczenia danego schorzenia |
| 142. | 9160.13 | Orteza redresująca radializację ręki: taśmowa albo drutowa | 30% dysfunkcja czasowa | 125 zł | raz w trakcie leczenia danego schorzenia |
| 143. | 9160.14 | Łuska grzbietowa dłoni i przedramienia z cięgnami sprężynowymi palców | 30% dysfunkcja czasowa | 90 zł | raz w trakcie leczenia danego schorzenia |
| 144. | 9160.15 | Orteza nadgarstka: skórzana albo z tworzywa sztucznego | 30% dysfunkcja czasowa | 150 zł | raz w trakcie leczenia danego schorzenia |
| 145. | 9160.16 | Orteza ustalająca nadgarstek z cięgnami sprężynowymi prostującymi palce | 30% dysfunkcja czasowa | 300 zł | raz w trakcie leczenia danego schorzenia |
| 146. | 9160.17 | Orteza na dłoń i przedramię korygująca zniekształcenia ręki: aluminiowa albo z tworzywa sztucznego | 30% dysfunkcja czasowa | 370 zł | raz w trakcie leczenia danego schorzenia |
| 147. | 9160.18 | Orteza łokciowa: skórzana albo z tworzywa sztucznego | 30% dysfunkcja czasowa | 280 zł | raz w trakcie leczenia danego schorzenia |
| 148. | 9160.19 | Aparat na przedramię i ramię: szynowo-opaskowy lub tulejkowy, skórzany albo z tworzywa sztucznego | 30% dysfunkcja czasowa | 360 zł | raz w trakcie leczenia danego schorzenia |
| 149. | 9160.20 | Orteza czynnościowa kończyny górnej ze stawem Hosmera | 30% dysfunkcja czasowa | 700 zł | raz w trakcie leczenia danego schorzenia |
| 150. | 9160.21 | Orteza na ramię i bark: ze stawem barkowym albo bez, skórzana albo z tworzywa sztucznego | 30% dysfunkcja czasowa | 600 zł | raz w trakcie leczenia danego schorzenia |
| 151. | 9160.22 | Orteza odwodząca kończynę górną: z zawieszeniem szelkowym albo z zawieszeniem na chomącie, albo sprężynowa | 30% dysfunkcja czasowa | 1.100 zł | raz w trakcie leczenia danego schorzenia |
| 152. | 9160.23 | Orteza elewacyjna | 30% dysfunkcja czasowa | 1.000 zł | raz w trakcie leczenia danego schorzenia |
| 153. | 9160.24 | Orteza odwodząca | 30% dysfunkcja czasowa | 250 zł | raz w trakcie leczenia danego schorzenia |
| 154. | 9160.25 | Orteza stabilizująco-odciążająca | 30% dysfunkcja czasowa | 900 zł | raz w trakcie leczenia danego schorzenia |
| 155. | 9160.26 | Temblak kończyny górnej | 30% dysfunkcja czasowa | 40 zł | raz w trakcie leczenia danego schorzenia |
| | 9170 | Gorsety i kołnierze ortopedyczne | | | |
| 156. | 9170.01 | Gorset szkieletowy (Calota) | Bezpłatnie dysfunkcja stała | 485 zł | raz na 3 lata |
| 157. | 9170.02 | Gorset doniczkowy: skórzany albo z tworzywa sztucznego | Bezpłatnie dysfunkcja stała | 580 zł | raz na 3 lata |
| 158. | 9170.03 | Gorset szkieletowy unieruchamiający górny odcinek piersiowy kręgosłupa: z kołnierzem albo z diademem | Bezpłatnie dysfunkcja stała | 600 zł | raz na 3 lata |
| 159. | 9170.04 | Gorset Jewetta: z ramą tylną lub z taśmami tylnymi | Bezpłatnie dysfunkcja stała | 240 zł | raz na 3 lata |
| 160. | 9170.05 | Gorset reklinacyjny z rozwórkami śrubowymi | Bezpłatnie dysfunkcja stała | 350 zł | raz na 3 lata |
| 161. | 9170.06 | Gorset lędźwiowo-krzyżowy wg Williamsa | Bezpłatnie dysfunkcja stała | 290 zł | raz na 3 lata |
| 162. | 9170.07 | Gorset odciążający typu Milwaukee-Blounta: z koszem skórzanym albo z koszem z tworzywa sztucznego | Bezpłatnie dysfunkcja stała | 800 zł | raz na 3 lata |
| 163. | 9170.08 | Gorset korekcyjny do leczenia skolioz | Bezpłatnie dysfunkcja stała | 1.100 zł | raz na 3 lata |
| 164. | 9170.09 | Prostotrzymacz wg Hohmanna | Bezpłatnie dysfunkcja stała | 180 zł | raz na 3 lata |
| 165. | 9170.10 | Prostotrzymacz wg Taylora | Bezpłatnie dysfunkcja stała | 180 zł | raz na 3 lata |
| 166. | 9170.11 | Wysoka sznurówka półsztywna z podpaszkami | Bezpłatnie dysfunkcja stała | 500 zł | raz na 3 lata |
| 167. | 9170.12 | Sznurówka półgorsetowa typu Hohmanna | Bezpłatnie dysfunkcja stała | 140 zł | raz na 3 lata |
| 168. | 9170.13 | Sznurówka lędźwiowo-krzyżowa | Bezpłatnie dysfunkcja stała | 90 zł | raz na 3 lata |
| 169. | 9170.14 | Pas stabilizujący kręgosłup lędźwiowo-krzyżowy | Bezpłatnie dysfunkcja stała | 40 zł | raz na 3 lata |
| 170. | 9170.15 | Półgorsetowa orteza szyjna | Bezpłatnie dysfunkcja stała | 295 zł | raz na 3 lata |
| 171. | 9170.16 | Kołnierz szyjny: kamizelkowy typu Grucy albo z regulowanym podparciem, albo szkieletowy podpórczy | Bezpłatnie dysfunkcja stała | 110 zł | raz na 3 lata |
| 172. | 9170.17 | Kołnierz pneumatyczny | Bezpłatnie dysfunkcja stała | 240 zł | raz na 3 lata |
| 173. | 9170.18 | Kołnierz stabilizujący: skórzany albo z tworzywa sztucznego | Bezpłatnie dysfunkcja stała | 75 zł | raz na 3 lata |
| 174. | 9170.19 | Kołnierz typu "Florida" | Bezpłatnie dysfunkcja stała | 35 zł | raz na 3 lata |
| 175. | 9170.20 | Kołnierz Schantza miękki | Bezpłatnie dysfunkcja stała | 20 zł | raz na 3 lata |
| 176. | 9170.21 | Stabilizator szyjny miękki (dwuczęściowy) | Bezpłatnie dysfunkcja stała | 25 zł | raz na 3 lata |
| | 9180 | Ortezy tułowia i szyi | | | |
| 177. | 9180.01 | Gorset Jewetta: z ramą tylną lub z taśmami tylnymi | 30% dysfunkcja czasowa | 240 zł | raz w trakcie leczenia danego schorzenia |
| 178. | 9180.02 | Gorset reklinacyjny z rozwórkami śrubowymi | 30% dysfunkcja czasowa | 350 zł | raz w trakcie leczenia danego schorzenia |
| 179. | 9180.03 | Gorset lędźwiowo-krzyżowy wg Williamsa | 30% dysfunkcja czasowa | 290 zł | raz w trakcie leczenia danego schorzenia |
| 180. | 9180.04 | Prostotrzymacz wg Hohmanna | 30% dysfunkcja czasowa | 180 zł | raz w trakcie leczenia danego schorzenia |
| 181. | 9180.05 | Prostotrzymacz wg Taylora | 30% dysfunkcja czasowa | 180 zł | raz w trakcie leczenia danego schorzenia |
| 182. | 9180.06 | Wysoka sznurówka półsztywna z podpaszkami | 30% dysfunkcja czasowa | 500 zł | raz w trakcie leczenia danego schorzenia |
| 183. | 9180.07 | Sznurówka półgorsetowa typu Hohmanna | 30% dysfunkcja czasowa | 140 zł | raz w trakcie leczenia danego schorzenia |
| 184. | 9180.08 | Sznurówka lędźwiowo-krzyżowa | 30% dysfunkcja czasowa | 90 zł | raz w trakcie leczenia danego schorzenia |
| 185. | 9180.09 | Pas stabilizujący kręgosłup lędźwiowo-krzyżowy | 30% dysfunkcja czasowa | 40 zł | raz w trakcie leczenia danego schorzenia |
| 186. | 9180.10 | Pas na rozejście spojenia łonowego | 30% dysfunkcja czasowa | 110 zł | raz w trakcie leczenia danego schorzenia |
| 187. | 9180.11 | Półgorsetowa orteza szyjna | 30% dysfunkcja czasowa | 295 zł | raz w trakcie leczenia danego schorzenia |
| 188. | 9180.12 | Kołnierz szyjny: kamizelkowy typu Grucy albo z regulowanym podparciem, albo szkieletowy podpórczy | 30% dysfunkcja czasowa | 110 zł | raz w trakcie leczenia danego schorzenia |
| 189. | 9180.13 | Kołnierz pneumatyczny | 30% dysfunkcja czasowa | 240 zł | raz w trakcie leczenia danego schorzenia |
| 190. | 9180.14 | Kołnierz stabilizujący: skórzany albo z tworzywa sztucznego | 30% dysfunkcja czasowa | 75 zł | raz w trakcie leczenia danego schorzenia |
| 191. | 9180.15 | Kołnierz typu "Florida" | 30% dysfunkcja czasowa | 35 zł | raz w trakcie leczenia danego schorzenia |
| 192. | 9180.16 | Kołnierz Schantza miękki | 30% dysfunkcja czasowa | 20 zł | raz w trakcie leczenia danego schorzenia |
| 193. | 9180.17 | Stabilizator szyjny miękki (dwuczęściowy) | 30% dysfunkcja czasowa | 25 zł | raz w trakcie leczenia danego schorzenia |
| 194. | 9180.18 | Kołnierz na kręcz karku | 30% dysfunkcja czasowa | 28 zł | raz w trakcie leczenia danego schorzenia |
| 195. | 9180.19 | Pelota korekcyjna na łopatkę | 30% dysfunkcja czasowa | 150 zł | raz w trakcie leczenia danego schorzenia |
| 196. | 9180.20 | Prostotrzymacz na kurzą klatkę piersiową | 30% dysfunkcja czasowa | 150 zł | raz w trakcie leczenia danego schorzenia |
| | 9191 | Obuwie ortopedyczne | | | |
| 197. | 9191.01 | Obuwie na stopę o różnym zniekształceniu | 30% | 155 zł | raz na rok |
| 198. | 9191.02 | Obuwie wyrównujące skrócenie kończyny dolnej | 30% | 210 zł | raz na rok |
| 199. | 9191.03 | Obuwie przy amputacjach w obrębie stopy | 30% | 155 zł | raz na rok |
| 200. | 9191.04 | Obuwie do aparatów ortopedycznych: ze strzemieniem do buta albo do sandała | Bezpłatnie | ze strzemieniem 210 zł do sandała 180 zł | raz na rok |
| | 9192 | Kule i laski inwalidzkie do stałego użytkowania | | | |
| 201. | 9192.01 | Kula łokciowa ze stopniową regulacją | 30% | 22 zł | raz na 3 lata |
| 202. | 9192.02 | Kula dla reumatyków | 30% | 130 zł | raz na 3 lata |
| 203. | 9192.03 | Kula pachowa | 30% | 22 zł | raz na 3 lata |
| 204. | 9192.04 | Kula przedramienna z kółkiem | 30% | 30 zł | raz na 3 lata |
| 205. | 9192.05 | Laska inwalidzka | 30% | 18 zł | raz na 3 lata |
| 206. | 9192.06 | Laska dla niewidomych (biała) | Bezpłatnie | 40 zł | raz na 2 lata |
| 207. | 9192.07 | Trójnóg | 30% | 66 zł | raz na 3 lata |
| 208. | 9192.08 | Czwórnóg | 30% | 74 zł | raz na 3 lata |
| | 9193 | Balkoniki i podpórki do chodzenia do stałego użytkowania | | | |
| 209. | 9193.01 | Balkoniki i podpórki ułatwiające chodzenie | 30% | 240 zł | raz na 5 lat |
| | 9194 | Wózki inwalidzkie do stałego użytkowania | | | |
| 210. | 9194.01 | Wózek inwalidzki ręczny | Bezpłatnie | 800 zł | raz na 5 lat |
| 211. | 9194.02 | Wózek inwalidzki aluminiowy (lekki) z systemem szybkiego demontażu kół, składany, dla osób samodzielnie poruszających się na wózku - czynnych zawodowo | Bezpłatnie | 1.500 zł | raz na 5 lat |
| 212. | 9194.03 | Wózek inwalidzki specjalny dziecięcy | Bezpłatnie | 1.800 zł | raz na 3 lata |
| 213. | 9194.04 | Wózek inwalidzki specjalny, stabilizujący plecy i głowę | Bezpłatnie | 1.800 zł | raz na 5 lat |
| | 9195 | Przedmioty ortopedyczne osobno niewymienione | | | |
| 214. | 9195.01 | Fotelik dla dzieci do siedzenia | Bezpłatnie | 700 zł | raz na 2 lata |
| 215. | 9195.03 | Indywidualne przedmioty pionizujące | Bezpłatnie | 3.000 zł | raz na 4 lata |
| 216. | 9195.04 | Pełzak (wózek do raczkowania) | Bezpłatnie | 114 zł | raz na 2 lata |